|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Marktplatz 20 - 93462 Lam - Tel: 09943-1361 - Fax: 09943-8163
Liste wichtiger Fragen für die Vorbereitung Ihrer Reise mit Ihrem Arzt und Apotheker
Drucken Sie diese Liste unter Verwendung des Druckbefehls Ihres Browsers aus, füllen Sie die Felder aus und nehmen Sie die Liste zum Beratungsgespräch mit.
|
|
|
|
Vorname |
Name |
|
|
|
Datum |
|
Persönliche Angaben |
|
|
|
|
Geschlecht |
|
|
|
Alter |
|
|
|
Gewicht |
|
|
Reisezeit / Dauer |
|
|
|
|
Abreisetermin |
|
|
|
Reiseziel (e) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Aufenthaltsdauer |
|
|
|
|
|
|
Transportmittel |
|
|
|
|
|
|
Seite 1
|
Art der Reise (Hygienebedingungen) |
|
|
|
|
Geschäftsreise/reine Städtereise |
|
|
|
Hotelaufenthalt |
|
|
|
gehobener Standard |
|
|
|
Einfacher Standard |
|
|
|
Badeurlaub |
|
|
|
Trekking |
|
|
|
Camping |
|
|
|
Safari |
|
|
|
Aufenthalt unter sehr einfache Bedingungen |
|
|
|
Aufenthalt mit sehr intensiven sozialen Kontakten |
|
|
|
|
|
|
|
Langzeitreisen |
|
|
|
ärztliche Hilfe erreichbar ja/nein |
|
|
|
innerhalb Stunden/Tagen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vorhandener Impfschutz |
|
|
|
Wann geimpft? |
Tetanus |
|
|
|
Gelbfieber |
|
|
|
Cholera |
|
|
|
Hepatitis A (Aktiv) |
|
|
|
Diphterie |
|
|
|
Typhus |
|
|
|
Kinderlähmung |
|
|
|
Weitere Impfungen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seite 2
|
Leiden Sie an einer chronischen Krankheit, oder hatten Sie eine Vorerkrankung? Wann? |
|
|
|
|
Asthma |
|
|
|
Allergie (welche?) |
|
|
|
Lebererkrankung |
|
|
|
Magen / Darm |
|
|
|
Niere / Blase |
|
|
|
Herz / Kreislauf |
|
|
|
Venenerkrankungen |
|
|
|
Hepatitis A / B |
|
|
|
Schilddrüsenerkrankungen |
|
|
|
Frische Rötelnimpfung |
|
|
|
Diabetes |
|
|
|
Augenerkrankungen |
|
|
|
Malaria |
|
|
|
Transplantate |
|
|
|
Sonstige |
|
|
Schwanger-schaft |
|
|
|
|
Bestehend (Woche) |
|
|
|
Geplant |
|
|
Regelmäßige Medikamenten-einnahme |
Welche |
|
|
|
Antikoagulantien |
|
|
|
Immunsuppressiva |
|
|
|
Desensibilisierung |
|
|
|
Beta-Blocker |
|
|
|
Calcium-Antagonisten |
|
|
|
Digitalis-Präparate |
|
|
|
Sonstige |
|
Seite 3
